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Appendizitis – und doch keine Operation?

Für viele Menschen ist die „Blinddarmentzündung“ ein großer Schrecken. Blinddarm? Der ist eigentlich gar nicht betroffen, das deutsche Wort ist irreführend. Entzündet ist der Wurmfortsatz des Blinddarmes, also ein kleines Anhängsel (lateinisch: Appendix). Deswegen bleiben wir mal beim medizinischen Wort für das Problem: Appendizitis – also Entzündung des Anhängsels.

Üblicherweise wird eine Appendizitis chirurgisch behandelt. Die Operation erfolgt entweder klassisch über einen Unterbauchschnitt oder laparoskopisch, also mit Hilfe einer Optik (meist über einen kleinen Schnitt im Nabelbereich) und zwei weitere kleinste Schnitte am rechten Unterbauch, über die die Arbeitsgeräte eingeführt werden.

Schon länger gibt es Berichte über eine Behandlung der Appendizitis ohne Operation. Hierbei werden Antibiotika eingesetzt, um die Entzündung des Wurmfortsatzes in den Griff zu bekommen und damit einen chirurgischen Eingriff vermeiden zu können. Nun liegt eine gute Studie aus dem renommierten JAMA (Journal of the American Medical Association) vor.

Die Autoren der Studie um Peter C. Menneci aus den USA untersuchten 1068 Kinder und Jugendliche (7-17 Jahre) mit unkomplizierter Appendizitis aus 10 verschiedenen Kliniken in 7 Bundesstaaten. Von ihnen wählten 370 Kinder bzw. ihre Eltern (35%) die nicht-operative Behandlung mit Antibiotika. Nach einem Jahr konnten über 75% aller Patienten kontrolliert werden. Dabei zeigte sich, dass von den Kindern mit Antibiotikatherapie 67.1% nicht operiert werden mussten. Darüber hinaus hatten sie weniger Fieber als die operierten Kinder und der Aufenthalt in der Klinik war kürzer (6.6 Tage gegenüber 10.9 Tagen).

Für die unkomplizierte Appendizitis scheint die konservative Therapie mit Antibiotika eine echte Alternative zur chirurgischen Intervention zu sein.

Entzündung der Nebenhöhlen

Als Schwabe kennt man neben der Bärenhöhle auch die Nebelhöhle auf der Schwäbischen Alb. Wenn’s aber um die Nebenhöhlen geht wird’s schon schwieriger. Kein Wunder, denn auch die Medizin tut sich mit den Nebenhöhlen schwer, zumindest, wenn es um die Behandlung einer  Entzündung geht.

Nebenhöhlen (medizinisch lat.: sinus) sind Hohlräume, die sich in unserem Schädel finden. Sie liegen hinter den Wangen, in den Knochen um die Augen und hinter der Nase. Ihre Aufgabe ist es, die Luft die die Nase durchströmt zu wärmen, zu befeuchten und zu filtern. Wie in der Natur häufig auch, haben alle Nebenhöhlen einen sehr schmalen Zugang zu Nase. Das bedeutet, dass sie auch gesundheitlich an die Nase gebunden sind. Geht es der Nase schlecht, geht es häufig auch einzelnen Nebelhöhlen schlechter.

Bei Geburt gibt es einzelne Nebenhöhlen sie die Kieferhöhlen. Andere bilden sich erst im Lauf der Kinder- und Jugendalters aus, wie die Stirnhöhlen. Es kann sogar vorkommen, dass die Stirnhöhlen gar nicht angelegt werden. Die Nebenhöhlen spielen also im Kindesalter eine geringere Rollen als bei Jugendlichen. Bei Erwachsenen spielt die chronische Entzündung der Nebenhöhlen eine große Rolle. Es sind 5 – 12% aller Erwachsenen betroffen.

Die Nebenhöhlen können sich entzünden: Sinusitis. Dabei schwellen die Schleimhäute in den Nebenhöhlen an. Vielfach bildet sich auch Sekret, das in komplizierten Fällen nicht mehr abfließen kann. Das geht manchmal ohne Beschwerden einher, in vielen Fällen tritt ein Druckgefühl hinter den Augen auf, manchmal auch Kopfschmerz. Das Nasensekret ist dick und zäh und läuft hinten am Rachen herunter („post nasal drip“), was typischerweise zu häufigen leichten Husten führt. Ohrdruck oder Zahnschmerz kann auch auftreten. Fieber ist nicht sehr häufig.

Bei den Ursachen stehen drei Krankheitsbilder im Vordergrund, die sich überschneiden können.

1. Akute Nasennebenhöhlenentzündung

Sie tritt im Zusammenhang mit einer üblichen Erkältung auf und dauert höchstens 4 Wochen. Die ursächlichen Viren leiten die Entzündung ein, es kommt eine bakterielle Entzündung hinzu.

2. Chronische Nebenhöhlenentzündung

Sie beginnt häufig als akute Entzündung und setzt sich über mehr als einen Monat fort. Dabei führt die Schwellung der Schleimhäute und die bakterielle Besiedlung zu einem sich aufschaukelnden Prozess. In ungünstigen Fällen wird er durch den sog. Biofilm unterhalten. Das sind pilzförmige Gebilde von Millionen von Bakterien, die schwer zu behandeln sind. Antibiotika sind meist eher ungünstig, da sie nur die Erreger an der Oberfläche treffen, nicht aber das Zentrum des Biofilms. In schwerwiegenden Fällen stehen Therapien mit sog. Biologica (z.B. Dupilumab) zur Verfügung, die sehr erfolgsversprechend sind.

3. Allergische Nasennebenhöhlenentzündung

Bei einem allergischen Schnupfen steht häufig die Schwellung der Nasenschleimhäute im Zentrum. Diese Schwellung kann sich über die Zeit in die angrenzenden Nebenhöhlen fortsetzen. Dabei wird häufig der zarte Gang zu den Nebenhöhlen durch die Schwellung verschlossen, wodurch die einzelnen Nebenhöhle nicht mehr belüftet werden kann. In der Folge kommt es meist zu einer bakteriellen, also eitrigen, Entzündung der Nebenhöhle.

Die Sicherung der Diagnose ist oftmals nicht einfach. Manche Menschen haben wenig Symptome und die klinische Untersuchung ist leider unsicher. Mit Ultraschall können die Nebenhöhlen in der Wange (sinus maxillares) untersucht werden, die anderen sind nur mithilfe einer Computer-Tomographie (CT) oder eines Magnet Resonanz Tomographen (MRT) zu sehen. Ergänzend sind die Untersuchung des Nasensekrets oder bei speziellem Verdacht ein Allergentest sinnvoll. Bei Kindern ist man mit einer Untersuchung der Nase (Rhinoskopie) erstmal zurückhaltend.

Die Therapie beruht auf der richtigen Diagnose und kann gelegentlich eine große Herausforderung sein. Häufig besteht sie aus der Anwendung mehreren Maßnahmen gleichzeitig. Obwohl eine bakterielle Infektion oft eine Rolle spielt, sind Antibiotika nur selten sinnvoll. Ein wichtiger Teil der Therapie ist für die meisten Betroffenen die Anwendung von Cortison-Nasensprays, um die Schwellung der Nasenschleimhäute gezielt zu behandeln.

Antibiotikaeinsatz in Deutschland

Wenn es um Krankheiten geht, ist ein Lieblingsthema bei den Gesunden der Einsatz von Antibiotika. Der sei viel zu hoch und man „wird vollgepumpt“, ist da zu hören. Gut gebrüllt. Und wenn die gleichen Leute mit ihrem fiebrigen Kind vor dem Kinderarzt stehen: Dann ist unbedingt und sofort ein Antibiotikum nötig.

Wichtig, das sei hier nur am Rande genannt, ist immer eine gut gesicherte Diagnose. Antibiotika sind wunderbare Medikamente, wenn der Körper den Angriff von Bakterien selbst nicht mehr meistern kann. Aber auch nur dann. In vielen Fällen kann sich der Körper auch bakteriellen Infektionen gut entgegenstellen.

Im Vergleich zu anderen Ländern setzen deutsche Ärzte schon seit vielen Jahren Antibiotika meistens sorgsam ein. Sparsamer unter den reichen Ländern sind nur die Schweiz, Japan, Schweden, Singapur und ganz besonders die Niederlande.

Verordnung von Antibiotika in Deutschland, bezogen auf 1000 Versicherte pro Jahr im Jahre 2018. Foto: modifiziert nach versorgungsatlas.de

Große Unterschiede gibt es allerdings innerhalb Deutschlands. Die nebenstehende Graphik zeigt die Häufigkeit von Verordnungen von Antibiotika. Je heller die KV-Bezirke umso weniger Antibiotika wurden verordnet. Am wenigsten in Sachsen, am meisten im Saarland. Insgesamt fällt eine Dreiteilung auf: geringer Verbrauch in den Ost-Ländern, mittlerer Verbrauch im Süden (Bayern und Baden-Württemberg), hoher Verbrauch im Westen.

 

 

 

Verordnung von Antibiotika nach Alter. Es fällt ein Rückgang der Versordnungen über alle Altersgruppen vom Jahr 2010 bis zum Jahre 2018 auf. Foto: modifiziert nach versorgungsatlas.de

Das erfreulichste Ergebnis ist, dass trotz verbesserter Gesundheitsversorgung, die Verordnungen an Antibiotika seit dem Jahr 2010 kontinuierlich zurückgehen. Die Grundlage für diese Zahlen stammen von den kassenärztlichen Vereinigungen (KV). Dort wurden alle über Rezept (Verordnung) im ambulanten Sektor verschriebenen Antibiotika erfasst, die „systemisch“ einzunehmen waren. Dabei handelt es sich um Medikamente, die den gesamten Körper betreffen und die häufig als Saft (Kinder), Tabletten, Kapseln oder Dragée eingenommen werden.

Verordnung von Antibiotika nach Altersgruppen. Der höchste Verbrauch zeigt sich im Alter der vielen Infekte (2-5 Jahre). In allen Altersgruppen gibt es große Unterschiede zwischen den Bundesländern. Foto: modifiziert nach versorgungsatlas.de

Die Verordnung von Antibiotika in Deutschland kann sicher noch weiter verbessert werden. Man darf davon ausgehen, dass die Unterschiede innerhalb des Landes nichts mit unterschiedlichen Krankheitshäufigkeiten zu tun haben. Für zu viele Menschen sind Antibiotika Medikament, die bei Infekten mit hohem Fieber eingesetzt werden sollten. Wichtiger als das Fieber ist jedoch die Frage, ob es sich um einen Infekte durch Bakterien handelt: dann helfen Antibiotika. Oder ob es sich um eine Virusinfektion handelt. Die kann manchmal auch extrem schlimm sein, aber das Antibiotikum ist nicht hilfreich. Manchmal sogar schädlich.

Also erstmal: gut abgesicherte Diagnose. Dann kann bei bakteriellen Infektionen das Antibiotikum hilfreich sein, sofern der Organismus des Kindes der Schwer der Infektion nicht gewachsen ist oder wenn Langzeitfolgen bei zu langsamer Genesung zu erwarten sind.

„Die Bakterien haben das letzte Wort“

Der Umgang mit Antibiotika ist eine schwierige Sache. Wenn die Medizin und die Patienten nicht zu Veränderungen bereit sind, wird’s schwierig. „Die Bakterien haben das letzte Wort“, so sagte schon Robert Koch.

Abbildung 1. Multiresistente Erreger im Jahre 2013 im Südwesten Deutschlands. Je dunkler die Farbe, um so höher die Rate (wie z.B. in Frankfurt). Foto: aus DIE ZEIT

Wie alles Leben auf diesem Planeten, so sind auch Bakterien anpassungsfähig. Wenn sie also sehr häufig von bestimmten Antibiotika getroffen werden, so gelingt es ihnen irgendwann, dagegen einen Abwehrmechanismus zu entwickeln. Im Endeffekt ist dieses Antibiotikum dann wirkungslos, das Bakterium also resistent gegen dieses spezifische Antibiotikum. Wenn mehrere Antibiotika ein bestimmtes Bakterium nicht mehr bekämpfen können, gilt der Erreger als multirestistent (siehe Abbildung 1). Dieser Begriff wird unterschiedlich gehandhabt. Für die problematischsten Bakterien – die gramnegativen Bakterien mit dünner Zellwand – wird der Begriff dann verwendet, wenn die Bakterien gegen mindestens 3 der 4 möglichen Antibiotikagruppen resistent ist.

In den letzten Jahren ist Zahl der Resistenzen bei grampositiven Bakterien (mit dicker Zellwand) nicht weiter angestiegen, was Mediziner sehr beruhigt. Hingegen gibt es weiter zunehmende Resistenzen bei den gramnegativen Bakterien.

Das Problem ist seit Jahren erkannt und es gibt zunehmende Erfolge. So hat die Diskussion der letzten Jahre nach Einschätzung des Präsidenten der Nationalen Akademie der Wissenschaften Prof. Dr. Jörg Hacker „…dazu geführt, dass heute zehn bis 20 Prozent weniger Antibiotika verschrieben werden“. Er ergänzt jedoch: „Allerdings geht hier die Schere zwischen Kliniken und Arztpraxen immer weiter auseinander“. Also, dem Erfolg bei den Kliniken stehen zunehmende Problem in der Praxen gegenüber.

Es stellt sich also die Frage: Was sind die Hauptursachen für die Resistenzen?

  • Unzureichende Medikamenteneinnahme. Die effektive Dauer der Einnahme der Antibiotika ist zu kurz, um alle Bakterien abzutöten. Die nicht abgetöteten sind meist diejenigen, die sich besser gegen Antibiotika wehren können. Diese können sich in der Folge wiederum vermehren und sind bei künftigen Anwendungen von Antibiotika resistenter. Es ist also wichtig, dass der Arzt eine ausreichend hohe und zeitlich sinnvolle dosierte Therapie verschreibt. Und: Dass der Patient diese Therapie auch über diese Zeit einnimmt, auch wenn es ihm wieder gut geht. 
  • Zu häufiger Einsatz der Antibiotika. Es ist seit langem bekannt, dass sich Resistenzen weniger entwickeln, wenn Antibiotika seltener eingesetzt werden. Weltweit leuchtendes Beispiel sind die Niederlanden. Aber auch in mittelgroßen Kliniken in Baden-Württemberg lies sich nachweisen, dass weniger Resistenzen bei geringerem Antibiotikaeinsatz auftraten.  
  • Zu sorgloser Einsatz von Antibiotika in der Tierhaltung. Auch diese Antibiotika erreichen uns über das Fleisch.

Sind wir Menschen dem Problem tatenlos ausgeliefert? Nein. Patienten haben einen grösseren Einfluss auf den Arzt als sie glauben. Sind sie gesund, schimpfen viele über die Antibiotika. Wenn sie aber krank sind, kehrt sich das gerne um. Obwohl sie wissen, dass Antibiotika bei Virusinfektionen nicht helfen können, verlangen sie vom Arzt ein Antibiotikum. Der wiederum möchte gerne als der gnädige Halbgott dastehen und verschreibt es wider besseres Wissen.

Eine kurze Frage würde dem Arzt weiterhelfen um medizinisch freier zu entscheiden: „Meinen Sie, dass ich das Antibiotikum im Moment wirklich brauche?“.

Deutschland steht zusammen mit der Niederlanden, der Schweiz und den skandinavischen Ländern vergleichsweise gut da. Bereits in Zypern und Griechenland ist Verbrauch an Antibiotika doppelt so hoch. In vielen Länder Afrikas und Asiens werden Antibiotika noch häufiger verordnet – sofern ein Patient sie bezahlen kann. Dazu ist häufig auch keine ärztliche Expertise erforderlich.

Geduld, dem Körper bei normalem Krankheitsverlauf die sieben Tage bis zur Genesung zu lassen ist vonnöten. In unserer Kindheit wurde die Ungeduld bis zur Gesundung mit wechselnden Wickeln, Tees und Tröstungen besiegt. Heute gäbe es zusätzlich noch andere unterhaltende Medien.

Kinderkrankheit Keuchhusten – gefährlich und stressig

Der Keuchhusten ist eine der klassischen Kinderkrankheiten. Ausgelöst wird er durch das Bakterium Bordetella pertussis. Auf der Bronchialschleimhaut vermehrt es sich und bildet dabei verschiedene Gifte (Toxine), die zusätzlich die Abwehr des Körpers schwächen. Der Keuchhusten kann jederzeit auftreten, kommt aber im Herbst und Winter gehäuft vor.

Ein Problem dieser Erkrankung ist, dass sie in allen Fällen schleichend mit zunächst leichtem Husten beginnt, der schließlich jedoch lange anhält und bei vielen Menschen zu heftigem, „keuchenden“ Husten führt. Dadurch wird er spät erkannt und verbreitet sich leicht, sofern kein Impfschutz vorliegt.

Für Deutschland wurden im Jahre 2015 genau 13.895 Erkrankungen gemeldet. Am stärksten waren Säuglinge betroffen mit etwa 25 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner, am wenigsten wurden Erkrankungen bei über 80-Jährigen (4 pro 100.000 Einwohner) gemeldet. Keuchhusten ist hoch ansteckend mit einer Inkubationszeit von 9-10 Tagen (6-20 Tage maximal). Den Verlauf der Symptome unterteilt man traditionell in 3 Stadien:

Stadium catarrhale: Dies ist charakterisiert durch grippeähnliche Symptome mit eher leichtem Husten, Schnupfen und wenig Fieber. Es dauert 1 bis 2 Wochen.

Danach schließt sich das Stadium convulsivum mit einer Dauer von 4 – 6 Wochen an. In dieser Zeit tritt der typische stakkatoartige Husten. Auf youtube können Sie den typischen Husten hören und mitfühlen. Die Hustenattacken sind vorwiegend nachts und diese Aufnahme macht nachvollziehbar, wie sehr und lange ein Kind leiden muss. Fieber besteht teilweise, muss aber nicht vorliegen.

Im Stadium decrementi (Dauer 6 – 10 Wochen) nimmt die Heftigkeit des Husten langsam ab, die Ansteckung schwindet. Ein unbehandelter Keuchhusten ist also teilweise über 2 Monate lang ansteckend.

Bei Jugendlichen und Erwachsenen zeigt sich der Keuchhusten vorwiegend als langanhaltender Husten. Deswegen wird er oft nicht oder sehr spät erkannt, während sich in der Umgebung schon viele anstecken konnten. Bei Säuglingen kann es im Gegensatz hierzu Verläufe geben, die zunächst ohne Husten aber mit Erstickungsanfällen (Apnoen) beginnen. Diese
und viele weitere Komplikationen machen den Keuchhusten besonders im Säuglingsalter zu einer extrem gefährlichen Krankheit.

Die Diagnose kann bei typischer Krankheit direkt gestellt werden. In einigen Fällen muss sie durch Abstriche (im Beginn) oder Blutuntersuchungen gesichert werden.

Als Therapie können Antibiotika eingesetzt werden, da der Keuchhusten durch Bakterien verursacht wird. Die Therapie vermag eine weitere Verschlechterung der Hustenproblematik oft zu verhindern. Eine Besserung oder gar rasche Beendigung ist nicht zu erwarten. Die Bedeutung der antibiotischen Behandlung liegt in erster Linie darin, dass die weitere
Ansteckung rasch gestoppt werden kann.

Durch die Schutzimpfung ging die Häufigkeit dieser Erkrankung in den 1950-ger Jahren soweit zurück, dass die Meldepflicht bereits 1963 aufgegeben wurde. Später tauchten medizinische Bedenken gegen den Impfstoff auf. Es folgte die Rücknahme der Impfempfehlung zwischen den Jahren 1974 und 1991 (in der BRD – nicht in der DDR!) und damit verbunden ein erneuter Anstieg der Fallzahlen. Mit der neuerlichen Empfehlung für eine Impfung (nunmehr mit dem „neuen“ sog. azellulären Impfstoff) nahm die Erkrankungshäufigkeit ab 1991 wieder deutlich ab. Die Achterbahnfahrten in Bezug auf die Impfempfehlungen zum Keuchhusten sind heute kaum mehr nachvollziehbar. Vielen Kindern haben sie das Leben, anderen – durch die Komplikationen – Lebensqualität gekostet.

Die Impfung der Säuglinge gegen Keuchhusten ist seit Jahrzehnten gut etabliert. Über 90% aller deutschen Säuglinge sind geimpft. Einen Schutz erreicht jedoch erst die 3. Impfung im Säuglingsalter, weswegen ein früher Start der Impfung (Beginn 3. Lebensmonat) angestrebt wird. Und dennoch: „Der Impfstoff gegen Keuchhusten ist derjenige mit der relativ
schwächsten Wirksamkeit von allen Impfungen, die wir allgemein empfehlen“, sagt Stiko-Mitglied Prof. Dr. Ulrich Heininger vom Schweizer Universitäts-Kinderspital beider Basel (UKBB). „Bei etwa zehn Prozent entwickelt der Impfstoff keinen Schutz. Deshalb kann Keuchhusten anders als Masern oder Kinderlähmung auch nicht ausgerottet werden.“ Die vierte Impfung kurz nach dem ersten Geburtstag verlängert den Impfschutz für weitere 5 Jahre.
Bedeutsam ist, dass auch Erwachsene regelmäßig – im Rahmen der „Tetanus-Impfung“ zusätzlich gegen Keuchhusten geimpft werden sollten. Dafür liegen mehrere Impfstoffe vor, die Diphterie, Tetanus + Keuchhusten (Boosterix©)-Impfstoffe enthalten.

Damit schützen Erwachsene sich selbst, aber noch viel mehr schützen sie wehrlose Säuglinge, die – altersbedingt – noch nicht geimpft werden konnten oder aber keinen effektiven Schutz entwickelt haben. Die Impfung ist – abgesehen von leichten Lokalreaktionen – gut verträglich.

Abbildung 2: Kinder für den Keuchhustenflug vor der Fokker F. VII A, HB-LBO in Dübendorf. Foto: ETH Zürich

In Ermangelung von Antibiotika (sie wurden erst in den 1940-ger Jahren entwickelt) oder einer effektiven Impfung (ein erster Impfstoff wurde 1933 erprobt) hat man lange Jahre auf Keuchhustenflüge mit offener Kabine gesetzt. Die Überlegungen gibt eine zeitgenössische Bildbeschreibung des Swissair-Marketings wider: „Keuchhustenflüge: werden von der Swissair vom Flugplatz Dübendorf (Anmerkung: bei Zürich) aus durchgeführt. Die Kinder werden bei offenen Kabinenfenstern bis in eine Höhe von ca. 3000 m geführt, wo während längerer Zeit gekreist wird. Die Flugdauer beträgt ca. 1 Stunde. Bei einer Beteiligung von 6 Personen kommt ein Flugpreis von Fr. 50.- pro Passagier zur Anwendung, bei mindestens 8 Personen von Fr. 40.- oder mit einem 2-plätzigen Maschinentyp Fr. 45.- pro Person und Stunde. Die Flüge finden nur bei günstiger Witterung statt. Nach ärztlicher Statistik konnte in 80% der Fälle eine merkliche Besserung oder Heilung des Keuchhustens nach dem Höhenflug festgestellt werden.“ Wegen Flugzeugabstürzen wurden diese Flüge in der Nachkriegszeit bald eingestellt. Nach einer Veröffentlichung von Richard Rehsteiner (Kinderarzt aus St. Gallen) mit dem Titel „Beeinflussung des Keuchhustens durch eine Fahrt auf den Säntis“ (Nov. 1946) nutzte man die 1935 neu erbaute Säntisbahn. Die letzten offiziellen Keuchhustenflüge gab es ab dem Landesflughafen in Stuttgart im Jahre 1967.

Heute haben wir andere Probleme. Und eine insgesamt gute Therapie. Wir könnten fast allen Kindern helfen, wenn wir die Empfehlungen zur Impfung konsequent umsetzen würden. Ja, Keuchhusten ist eine Kinderkrankheit, aber noch immer nicht harmlos (siehe das Video).

Antibiotikaverbrauch – mehr ärztliche Kompetenz ist gefragt

Antibiotika sind ein Segen. Eigentlich. Wie bekannt, können antibiotische Medikamente auf die eine oder andere Art die Vermehrung von Bakterien stoppen. Damit helfen sie einem betroffenen Kranken, seine Krankheit leichter oder überhaupt besiegen zu können.

Die entscheidende Frage ist also, handelt es sich beim Auslöser der Erkrankung die behandelt werden soll um Bakterien oder eben doch nicht. Leider gibt es hierfür in vielen Fällen keine klaren Hinweise. Manche Diagnosen wie der Scharlach – mit seinem typischen Ausschlag – sind ein klarer Beweis für eine Erkrankung durch Bakterien. Beim Scharlach ist nur nicht so ganz klar, ob Antibiotika immer sinnvoll und notwendig sind. Andere Erkrankungen wie die Influenza (Grippe) gehen mit sehr hohem Fieber über viele Tage. Menschen sind schwer krank und dennoch: die Ursache sind Viren, keine Bakterien. Es kann aber vorkommen, dass sich auf der Grundlage der Virusinfektion – in diesem Fall einer Influenza – eine Lungenentzündung durch Bakterien aufbaut. Genau an diesem Punkt wird es schwierig. Weder Laborwerte wie das oft beschworene CRP (C-reaktives Protein) , noch ein Röntgenbild und schon gar nicht die Höhe des Fiebers helfen hier in der Beurteilung weiter. Oft ist es so, dass die Gesamtheit vieler Faktoren die Wahrscheinlichkeit für oder gegen Bakterien als Ursache erhöht oder senkt.

Schon medizinische Überlegungen machen den gezielten Einsatz von Antibiotika nicht ganz leicht. Der Umgang mit diesen potenten Arzneimitteln unterliegt noch vielen Einflüssen. Einer ist auch, dass bei schweren Erkrankungen Patienten dieses Medikament oft einfordern und der Arzt dem Druck wider besseres Wissen nachgibt. Auch bei hohem Fieber im Rahmen einer Virusinfektion helfen Antibiotika nicht.

Abbildung 1. DDD für Antibiotika in verschiedenen Ländern. (A -oberer Bildteil) zeigt die Veränderungen im Verbrauch über die Jahre 2000 – 2015 (B unterer Bildteil) zeigt die DDD nach Ländern. Foto: http://www.pnas.org/content/early/2018/03/20/1717295115

Letztlich erstaunt es also nicht, dass der Verbrauch von Antibiotika auch in unterschiedlichen Ländern großen Schwankungen unterliegt. Da hat sich in den vergangenen 15 Jahren viel getan. Die umfangreiche Studie von Eili Y Klein und Mitarbeitern ging diesen Fragen nach. Sie untersuchten den Verbrauch anhand der sog DDD: defined daily dose. Das ist die durchschnittliche Dosis eines Medikaments, die für einen Patienten pro Tag benötigt wird. In der Abbildung 1 rechts ist im unteren Teil B die DDD für 1000 Patienten in verschiedenen Ländern aufgeführt. Die Farbe markiert den Wohlstand der Länder. Dabei zeigt sich, dass der Wohlstand nur bedingt mit dem Verbrauch an Antibiotika zu tun hat. Lediglich in den sehr armen Ländern werden aus Armut sehr wenig Antibiotika eingesetzt. Den höchsten Verbrauch an Antibiotika haben die Türkei, Spanien, Griechenland und Frankreich (DDD über 35). Deutschland liegt mit etwa 20 im Mittelfeld. Am besten liegt seit Jahrzehnten schon die Niederlande mit dem gleich hohen Verbrauch wie das Entwicklungsland Bangladesh. Dieser dürfte in den Niederlanden der medizinischen Einsicht, im Bangladesh eher der Armut geschuldet sein.

Antibiotika können lebensrettend sein. Oder komplett überflüssig. Und manchmal auch schädlich. Was für den Patienten in seiner persönlichen Situation günstig ist, muss also immer mit gutem medizinischem Wissen und kritischer Beurteilung abgewogen werden.

FSME-Impfung? Jetzt ist es höchste Zeit. Aber nicht für alle.

Ein medizinisches Dauerthema in den Sommermonaten wird erneut die Impfung gegen FSME („Zecken“) sein. Wenn die Zecken im Frühling wieder aktiv werden, kommen auch die Ängste vor einer schweren Zeckenerkrankung wieder auf. Diese kleinen Spinnentiere sind bekanntlich sehr angriffslustig und jeder Mensch in Deutschlands Süden kennt sie.

Die Zecke selbst ist hässlich. Viel hässlicher aber sind die beiden bedeutsamen Erkrankungen, die sie übertragen kann.

Abbildung 1. Häufigkeit der FSME-Erkrankungen in Baden-Württemberg im Jahre 2017. Foto: Landes-Gesundheitsamt Baden-Württemberg

1. FSME (Früh-Sommer-Meningo-Encephalitis): durch Viren übertragen, und im Erkrankungsfall bis heute nicht mit Medikamenten ursächlich behandelbar. Mit zunehmendem Alter besteht ein ansteigendes Risiko für eine Meningoencephalitis (vereinfacht oft „Hirnhautentzündung“ genannt).

2. Borreliose: sie ist etwa 500 Mal häufiger und auch mit dem Risiko für eine Hirnhautentzündung verbunden. Aber: die Borreliose ist mit Antibiotika behandelbar, sofern ihre ersten Anzeichen rechtzeitig erkannt werden. Die Behandlung der Komplikationen sind oft schwierig und nur zum Teil erfolgreich. Eine allgemeine Impfung gibt es bislang nicht.

Abbildung 2. Zecken-Endemiegebiete der Schweiz (rot eingezeichnet). Die Hauptregion grenzt unmittelbar an den Bodensee und den Hegau in Deutschland. Foto: Bundesamt für Gesundheit der Schweiz

Dass die Impfung gegen FSME für Erwachsene medizinisch gut begründet ist, ist unter Fachleuten unbestritten. Schwieriger wird die Informationslage bei Kindern. Für das Land Baden-Württemberg wird die Impfung vom Landesgesundheitsamt ab dem ersten Geburtstag empfohlen. Schaut man sich die Datenlage hierzu an, wird die Begründung aber fragwürdiger. Da macht es Sinn, sich mal in unserem Nachbarland umzusehen. Zecken kennen ja keine Grenzen und so dürfte das Risiko für die angrenzende Schweiz in etwa unserem vergleichbar sein. Auf der Karte des Bundesamtes für Gesundheit der Schweiz von 2015 (siehe Abbildung 2 rechts) zeigt sich, dass das Endemiegebiet der Schweiz direkt an das von Baden-Württemberg angrenzt. Die roten Flecken hören an der Grenze zu Deutschland auf und sind auf der entsprechenden deutschen Karte (z.B. des Landesgesundheitsamtes Baden-Württemberg) dargestellt.

Prof. Dr. Christoph Berger von der Universitäts-Kinderklinik in Zürich hat sich in einer Arbeit 2011 mit dieser Frage auseinandergesetzt. In den gezeigten Endemiegebieten (Abb. 2) sind etwa 1% aller Zecken Träger des FSME-Virus. Nach einer Inkubationszeit von 1-2 Wochen treten bei geschätzt 10-30% der infizierten Personen grippeartige Beschwerden auf: Kopfschmerz, Müdigkeit, Gliederschmerz, ggf. auch Fieber. Nach kurzer Beschwerdefreiheit kann danach die Erkrankung der Hirnhaut (Meningitis; M) oder der Hirnhaut und des Gehirns (Meningocephalitis; ME) folgen.

Die schweren Verläufe gibt es fast ausschließlich bei Erwachsenen. Im Rahmen der sehr seltenen neurologischen Folgeerkrankungen der Kinder tritt in 70-80% eine Virus-Meningitis auf, die jedoch folgenlos abheilt. Die schwerwiegendere ME, die mit Krämpfen und Lähmung einhergeht ist seltener. Auch diese heilt bei Kindern fast immer folgenlos ab, so dass Todesfälle bei Kindern kaum beschrieben sind. Bleibende Lähmungen nach dieser schweren Komplikation treten bei Kindern nur in 0.5% aller Betroffenen auf. In der Schweiz werden pro Jahr etwa 2 FSME-Erkrankungen bei Kindern unter 5 Jahren gemeldet. Diese und andere Fakten führen dazu, dass in der Schweiz die Impfung allen Kindern ab 6 Jahren empfohlen wird.

Dieses Vorgehen möchten wir auch allen Eltern in unserer Region Nördlicher Bodensee empfehlen, weil es wissenschaftlich gut begründet ist. Sollten Eltern jedoch eine frühere Impfung gemäß den Regelungen in Baden-Württemberg wünschen, wird sich kein Arzt versperren. Nur muss dann auch klar sein, dass durch den Akt des Impfens selbst das Vertrauensverhältnis Kind-Arzt in einer sehr sensiblen Lebensphase zusätzlich belastet wird. Das kann sich im Einzelfall negativ auswirken, wenn dadurch die Untersuchung bei schweren Krankheitsbildern durch das fehlende Vertrauen des Kleinkindes erschwert wird.