Schlagwort: Autoimmunerkrankung

Phimose

Ein Dauerthema bei bei den Vorsorgeuntersuchungen für der Jungen ist die Vorhautverengung, die Phimose, wie wir Ärzte sagen.

Wie entsteht eine Phimose?

Zwischen der 8. und 16. Woche der Embryonalentwicklung schiebt sich eine Haut über die Eichel des Penis (glans penis), die sich in der Spitze vereint. Das ist der Beginn der Abdeckung der Eichel durch die Vorhaut. Sie tritt bei praktisch allen Jungen als normales Phänomen auf. Die Verklebung der Vorhaut mit der Eichel löst sich langsam zum Ende der Schwangerschaft. Dieser Prozess zieht sich lange hin, so dass bei der Geburt nur bei 4% der Buben die Vorhaut über die Eichel zurückgezogen werden kann. Die Vorhautverklebung bei Geburt ist also etwas Normales. Bei der Hälfte der Jungen gelingt es zu diesem Zeitpunkt nicht, überhaupt den Ausgang der Harnröhre einzusehen.

Was ist eine Phimose?

Das ist der Knackpunkt, über den Mediziner lange schon diskutieren und bis heute zum Teil unterschiedlicher Auffassung sind. Klar ist, dass die Rückbildung der Vorhaut teilweise schon vor der Geburt beginnt. Wichtig ist folgende Unterscheidung:

Physiologische Phimose. Hierbei ist die Eichel von der Vorhaut bedeckt, ohne dass es zu einer Behinderung des Harnflusses kommt. Dieser normale (physiologische) Vorgang kann sich unterschiedlich lange hinziehen. Bis zum Alter von 3 Jahren hat sich die Vorhaut bei 90% der Jungen bereits ausreichend zurückgebildet. Im Alter von etwa 13 Jahren liegt diese Quote bei 99% (laut Untersuchungen aus Dänemark):„Was mit 7 Monaten wie eine nadelförmige Öffnung aussieht wird mit dem 17. Lebensjahr ein weiter Kommunikations-Kanal sein“, so ein dänischer Experte. Bis zur Pubertät besteht in der Regel also keine Eile. Bis dahin schützt die Vorhaut den Eingang der Harnröhre vor Infektionen (wie bei der Windeldermatitis). Und, nur bei sehr wenigen Jungen besteht überhaupt Handlungsbedarf.

Pathologische Phimose. Krankhaft ist eine Phimose dann, wenn die Vorhaut auf Grund von Vernarbungen nicht mehr zurückzuziehen ist. Diese Vernarbungen entstehen als Folge von Infektionen und Entzündungen der Vorhaut. In einigen Fällen enstehen diese Entzündungen durch Manipulationen an der Vorhaut im Versuch, die Vorhaut – zu früh! – über die Eichel schieben zu wollen. Diese pathologische Phimose bedarf einer Behandlung beim Urologen oder Kinderchirurgen.

Welche Therapie gibt es?

In vielen Fällen kann eine Verengung der Vorhaut konservativ mit Hilfe einer cortisonhaltigen Creme (über 4-8 Wochen) behandelt werden. Wann und wie die Behandlung gemacht wird, kann die/der Kinderärztin/-arzt je nach Befund entscheiden. In einer Übersichtsarbeit (Cochrane Review) konnten Gladys Moreno und Mitarbeiter von der Pontificia Universidad Católica de Chile in Santiago nachweisen, dass bei bei 84% der behandelten Buben (Durchschnittsalter 6 Jahre) eine zumindest teilweise Rückbildung der Verengung nachgewiesen werden konnte. Eine vollständige Auflösung der Phimose konnte bei erstaunlichen 62.6% aller Buben erreicht werden.

Wann sollte eine Phimose operiert werden?

Wie angedeutet, gibt es da leicht unterschiedliche Interpretationen. Eine Publikation aus Dänemark (in Englisch) zeigt, dass Operationen (medizinisch: Zirkumzision) eher selten erforderlich sind und in der Mehrheit eher ältere Jungen (Durchschnittsalter 10.1 Jahre) betreffen. Die neue Lehrmeinung gibt folgende Anhaltspunkte.

  • narbige Phimose (oft ausgelöst durch aktives Zurückziehen der Vorhaut – was unbedingt zu unterlassen ist !)
  • beim Lichen sclerosus et atrophicus (eine Erkrankung der Vorhaut bzw. bei Mädchen der Vulva häufig auf der Basis einer lokalen Autoimmunerkrankung)
  • Blasenentleerungsstörung mit Ballonierung der Vorhaut bei der Miktion (Pinkeln)

Im Einzelfall sollte der Penis von einer/m erfahrenen Kinder- und Jugendärzt/in untersucht werden. Auch eine „Einengung“ ist immer relativ, je nachdem wie groß der Penis bzw. wie alt der Junge ist. Bei jeder Vorsorge schauen die Ärzt/innen die Genitalien an. Ganz besonders wichtig ist hier natürlich die J1 (Jugendgesundheitsberatung) bzw. U10 in der Pubertät, bei der letztlich die Entscheidung zur Operation fallen sollte.

Pflege der Vorhaut

Wie das Genitale gepflegt werden sollte, ist noch oft vielen überlieferten Mythen unterworfen. Es ist wichtig, dass die Kinderärzt/innen dieses Thema aktiv bei der Vorsorgeuntersuchung aufgreifen (auch für das Genitale der Mädchen). Für die Jungens gilt:

  • Penis und Vorhaut werden im Neugeborenen- und Kindesalter ebenso gewaschen, wie die übrigen Hautbereiche. D.h., es kommen sanfte, für Kinder geeignete Seifen zum Einsatz
  • Häufiges Wechseln der Windeln ist wichtig, um Entzündungen im Windelbereich vorzubeugen
  • Die Vorhaut sollte zart und sanft mit Wasser und/oder Seife gereinigt werden. Soweit es mit zarten Bewegungen möglich ist, darf die Vorhaut zurückgestreift werden. Ein Zurückziehen unter Zug und Druck muss unterbleiben! Nach dem Waschen sollte die Vorhaut wieder nach vorne gestreift werden, um die Eichel zu bedecken.
  • Sollte der Junge beim Wickeln Wasser lassen, beobachten Sie, ob sich die Vorhaut dabei ballonartig aufweitet. Sollte dies der Fall sein, ist eine ärztliche Untersuchung wichtig.

Eine angemessene Pflege des männlichen Genitales hilft, viele unnötige Operationen an der Vorhaut zu vermeiden.

Lichen sclerosus

Der Name Lichen sclerosus ist etwas schwerfällig. So nennt sich eine chronisch entzündliche Hauterkrankung, die ganz überwiegend die Genitalregion betrifft. Übersetzt aus dem griechischen heißt der Begriff harte Flechte, was die Hauterkrankung ganz gut beschreibt.

Nicht-genitaler Lichen sclerosus bei einem älteren Menschen. Foto: www.diseaseshows.com

Der Lichen sclerosus kommt im Kindesalter deutlich häufiger vor als gedacht. Er zeigt sich im Genitalbereich durch eine weitgehend scharf begrenzte Entzündung der Haut, die leicht perlmuttartig glänzt, sich trocken anfühlt und diskret gerötet ist. Bei Mädchen kommt sie häufiger vor und betrifft meist die Dammregion (Perinaeum), von wo sich der Ausschlag sowohl zum After hin aber noch mehr zu den Schamlippen bis hin zur Klitoris ausbreiten kann. Die betroffene Haut schrumpft etwas, was im weiteren Verlauf zu Narben führen kann. Das kommt bei Kindern sehr selten vor. Das bedeutendste Symptom ist hier der Juckreiz, wodurch Kinder immer wieder in die Genitalregion fassen oder auf dem Hintern herumrutschen. Für einen erfahrenen Kinder- und Jugendarzt ist die Diagnose nicht schwierig, wenn er auf dieses Symptom hingewiesen wird.

Auch Jungen sind davon betroffen. Bei ist meist die Vorhaut des Penis (Präputium) und die Eichel betroffen. Dadurch, dass sich die entzündete Haut des Lichen sclerosus zusammenzieht, entsteht bei Jungen häufig eine Phimose, also eine Vorhautverengung.

Die Ursache des Lichen sclerosus ist unbekannt. Das verstärkte familiäre Vorkommen weist auf eine genetische Mitverursachung hin. Die immunologischen Veränderungen wiederum zeigen, dass der Erkrankung vermutlich ein Autoimmun-Mechanismus zugrunde liegt. Inwieweit falsche Hautpflege ein weiterer Faktor ist, ist unbekannt. Da die Genitalregion mit großer Scham belegt ist, ist es oftmals üblich, viel Seife dort anzuwenden. Davon kann in jedem Fall nur abgeraten werden. Auch die massenhafte Anwendung von Salben aller Art sind sicherlich nicht als günstig anzusehen.

Die Therapie erfolgt mit im Kindesalter zumeist mit einer Cortison-haltigen Creme. Dabei ist Erfahrung notwendig, um unter den Hunderten von Cortison-Präparaten das passende auszuwählen. Auch die Art der Anwendung und insbesondere die Dauer muss individuell angepasst werden.

Der Verlauf des Lichen sclerosus kann durchaus über viele Monate gehen und mühsam sein. Im Kindesalter – gerade zur Pubertät hin – heilt die Hauterkrankung glücklicherweise meistens aus.

Zöliakie

Die Zöliakie ist eine chronische Erkrankung, die durch eine Unverträglichkeit von Gluten – früher auch häufiger Kleber genannt – ausgelöst wird. Als Gluten wird eine Mischung von Eiweißen (Proteinen) in gewissen Getreidesorten bezeichnet. Die Zöliakie wird also durch den Verzehr von Getreide und Getreideprodukten ausgelöst.

Die Ursache für die Unverträglichkeit liegt im Zusammenspiel einer allergischen Reaktion des Darmes mit einer Autoimmunerkrankung. So ist es auch nicht verwunderlich, dass die Erkrankung mehr ist als eine Erkrankung des Darmes; auch andere Organe sind betroffen. Als auslösende Getreide gelten: Gerste, Weizen, Dinkel, Roggen, Grünkern. Unproblematisch sind Reis, Mais, Hirse, Teff (Grundlage für Injera, ein äthiopisches Fladenbrot). Buchweizen und Quinoa (das Grundnahrungsmittel in der Andenregion) werden ebenfalls gut vertragen, sind auch biologisch betrachte keine Getreide.

Die Häufigkeit der Erkrankung hat über die letzten Jahrzehnte zugenommen. Zugenommen hat infolge deutlich verbesserter Diagnostik auch die Zahl der aufgedeckten Erkrankungen. Neben den typischen Krankheitsbildern (siehe unten) gibt es Verlaufsformen mit geringen oder auch fehlenden Symptomen. Die Zöliakie beginnt häufig im Kinderalter und betrifft mehr Mädchen als Jungen. Je nach Region liegt die Häufigkeit bei 1-3% in Europa. Bei einigen Grundkrankheiten ist das Risiko eine Zöliakie zu entwickeln um bis zu 5-10% erhöht: Diabetes mellitus, Autoimmunthyreoiditis, Trisomie 21, Turner-Syndrom, Williams-Beuren-Syndrom, selektivem IgA-Mangel und Autoimmunhepatitis. Es besteht ein erhöhtes familiäres Risiko.

Neben der Zöliakie gibt es auch eine Weizenallergie, die recht häufig ist. Hierbei besteht eine Allergie gegen Gluten + Weizenproteine. Als dritte Variante gibt es auch eine  Nicht-Zöliakie-Nicht-Weizenallergie-Weizensensitivität, die wissenschaftlich noch umstritten ist. Welche dieser Erkrankungen vorliegt kann der spezialisierte Arzt mit verschiedenen diagnostischen Tests herausfiltern.

Symptome

Bei klassischen Verläufen stehen im Kindesalter die Gedeihstörungen nach Einführung getreidehaltiger Nahrungsmittel am Anfang. Meist kommt es parallel zu Durchfällen (Verstopfung ist aber auch möglich!). Die große Stuhlmenge passt nicht zu der Menge an Nahrung, die das Kind aufnimmt. Die Stühle sind fettig. Viele Eltern berichten, dass ihr Kind zunehmend lustlos und missmutig wurde. Die Lebenslust und Vitalität geht zurück. Beim Zahnarzt fallen manchmal typische Zahnschmelzdefekte auf.

Diese Symptome treten beim Jugendlichen meist deutlich abgeschwächt auf, zumal in diesem Alter Stimmungsschwankungen auch hormonell erklärbar sind.

Diagnosestellung

Typische Darmschleimhaut bei Zöliakie. Foto: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Celiac_disease_-_high_mag.jpg

In den letzten Jahrzehnten war die Diagnose nur mit Hilfe einer Biopsie (Entnahme eines kleinen Stückes Dünndarm) möglich. Diese wurde im Stadium der Erkrankung sowie nach Besserung unter Diät ein zweites Mal durchgeführt. Das Bild der Darmschleimhaut ist typisch und zeigt einen hohen Anteil an Entzündungszellen (T-Lymphozyten).

Inzwischen können verschiedene Laborwerte aus dem Blut – inklusive von genetischen Merkmalen (HLA-DQ2/DQ8) – die Diagnose einer Zöliakie in vielen Fällen bestätigen, so dass die eingreifende Untersuchung der Darmschleimhaut nur noch selten erforderlich ist.

Therapie

Die gute Nachricht ist, dass die Zöliakie mit einer glutenfreien Diät sicher behandelbar ist. Die schlechte Nachricht: dieses Diät ist nicht ganz einfach und verlangt im Alltag von den Betroffenen sehr viel ab. Das beginnt bei der Kennzeichnung der Nahrungsmittel (ist wirklich kein Gluten enthalten?) und reicht bis zum sozialen Druck, der sich beim „gemütlichen Bier“ am Abend bei Jugendlichen ergeben kann.

Eine konsequente Therapie ist von entscheidender Bedeutung. Dadurch kann in erster Linie komplette Beschwerdefreiheit erzielt werden. Bei nicht konsequenter Diät bleibt die Entzündung im Darm in einem gewissen Maße bestehen. Dies kann vielfältige Folgen haben:

  • Die Aufnahme von Nährstoffen ist eingeschränkt. Wenn zu wenig Eisen aufgenommen wird, kommt es über kurz oder lang zu einer Blutarmut (Eisenmangelanämie). In Bezug auf die verminderte Aufnahme von Calcium kann eine Osteoporose die Folge sein.
  • Über Jahrzehnte steigt bei bestehender chronischer Entzündung das Risiko für die Entwicklung eines Darmkrebses.
  • So wie einige Autoimmunerkrankungen (siehe oben; z.B. Diabetes mellitus) das Risiko für die Entwicklung einer Zöliakie steigern, so kann die nicht ausreichend therapierte Zöliakie auch das Risiko für die Entwicklung einer Autoimmunerkrankungen (z.B. Diabetes mellitus; Hashimoto-Thyreoiditis) darstellen.
  • Bei nicht ausreichend konsequenter Diät ist auch das Risiko für eine Verminderung der Fruchtbarkeit (Fertilitätsstörung) erhöht. So soll bei unklarer Unfruchtbarkeit die Ursache in 8% eine unbekannte oder nicht ausreichend behandelte Zöliakie sein.

Die Zöliakie ist eine lebensverändernde Krankheit. Ihre Behandlung besteht in einer lebenslangen gluten-freien Diät, die hohe Anforderungen im Alltag stellt. Dadurch können aber schwere Folgeerkrankungen verhindert werden.

Die Diagnose der Zöliakie wird in aller Regel durch den Kinder- und Jugendarzt in Kooperation mit Kinder-Gastroenterologen gestellt. Ist die Diagnose klar, steht die Ernährungsberatung an, die durch entsprechend ausgebildete Fachkräfte erfolgt. Für den Alltag ist die Unterstützung durch andere betroffene Familien ganz entscheidend. Hierfür ist die Kontaktaufnahme mit der Deutschen Zöliakie-Gesellschaft e.V. ein wichtiger Türöffner.

Vitamin D ersetzt die Sonne nicht!

Die Rolle und Bedeutung des Vitamin D ist seit vielen Jahren eines der Top-Themen in der medizinischen Wissenschaft. Dabei kommt es aber in den Medien häufig zu Vereinfachungen. Engagierte Laien und Mediziner bringen manche Krankheiten mit zu niedrigen Vitamin-D-Blutspiegeln in Beziehung und schlagen dann vor: Nehmt Vitamin D. Aber ist das gerechtfertigt oder gar sinnvoll?

Vitamin D wurde lange Zeit nur als bedeutsames Hormon im Zusammenhang mit dem Knochenstoffwechsel gesehen. Inzwischen ist klar, dass seine Rolle ungleich umfangreicher ist. Diese umfasst auch Krebserkrankungen (relativ gute Daten zum Dickdarm-Krebs), Diabetes mellitus und die Schwangerschaft. Ganz besonders diskutiert wird aber der Zusammenhang von niedrigem Vitamin-D-Spiegeln mit Autoimmunerkrankungen und Infektionen. Die Studienlage ist jedoch so uneinheitlich, dass sich bislang in dieser Frage kein anerkannter Wissenschaftler für die generelle Einnahme von Vitamin D ausspricht.

Eine australische Studie hat sich kürzlich der Überlegung gewidmet, ob Vitamin-D-Gabe oder Sonnenlicht günstig sei, um Neurodermitis (atopisches Ekzem) im Säuglingsalter zu verhindern. Dazu wurden von den Wissenschaftlern um Kristina Rueter und Mitarbeitern aus Australien insgesamt 195 Kinder ab Geburt für 6 Monate untersucht. Dabei erhielt die Hälfte der Kinder 400 µg Vitamin D täglich (ähnlich wie bei uns in Deutschland), die andere Hälfte bekam ein Placebo. Darüber hinaus wurde bei einigen Kindern mit einem UV-Dosimeter die tägliche Dosis an UV-Licht der Sonne gemessen.

Im Ergebnis zeigte sich, dass bei Kindern mit Neurodermitis die UV-Dosis im Mittel von 555 J/m2 deutlich geringer war als bei Kindern, die während der Studie keine Neurodermitis entwickelt hatten (998 J/m2). Fast noch interessanter ist, dass die Vitamin-D-Spiegel erwartungsgemäß in der Placebo-Gruppe niedrig und in der anderen hoch waren. Dies hatte aber keinerlei Einfluss auf die Neurodermitis.

Abbildung 1. Was spricht für, was spricht gegen Sonnenlicht als therapeutischer Faktor. Foto: JACI, Yoshiaki Matsushima et al.

In ihrem Editorial kamen die Autoren um Yoshiaki Matsushima aus Japan zum Schluss: Vitamin D kann die Sonne nicht ersetzen. Dabei bleiben auch viele Fragen offen. Diese haben sie in einer Graphik (siehe Abbildung 1, in Englisch) dargestellt.

Die Vitamin-D-Geschichte geht also weiter. Und es bleibt dabei: Außer für Säuglinge bis zum 2. Geburtstag gibt es nur in Ausnahmefällen Gründe, zusätzliches Vitamin D einzunehmen.

Es gibt nun aber einen ersten wissenschaftlicher Hinweis, dass Spaziergänge mit dem Säugling günstig sein könnten bei der Vermeidung von Neurodermitis. Und vermutlich nicht nur das.