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Was geht rum? 28. November 2020

Die GRÜNEN und die Homöopathie

USA: Coronainfektionen auf dem Land häufiger als in der Stadt

♦ Auch in Hotspots ist keine Herdenimmunität in Sicht

♦ Immer mehr Kinder in Deutschland wegen COVID-19 im Krankenhaus

Die Bundespartei der Grünen hat sich in den letzten ein heißes Thema vorgenommen: die Homöopathie. Und sie hat es in internen Diskussionsrunden geschafft, Position zu beziehen: Von den Krankenkassen sollen nur noch Leistungen übernommen werden, „die medizi­nisch sinnvoll und gerechtfertigt sind und deren Wirksamkeit wissenschaftlich erwiesen ist“. Dabei wird das Wort „Homöopathie“ umgangen, ebenso aber auch Formulierung, dass im Einzelfall eine Kostenübernahme möglich sein sollte, wie manche Delegierte auf dem Bundesparteitag forderten.

Die Mobilität in Deutschland hat sich während des Shutdowns verändert. Das zeigt eine neue Untersuchung, die auf der Basis der Mobilfunkdaten die Mobilität errechnet. Es zeigt sich, dass im ersten Shutdown die Mobilität um bis zu 55% zurückging. Im zu Ende gehenden Monat November liegt der maximale Rückgang der Mobilität bislang bei 22%. Diese Zahlen sind ein klarer Hinweis, dass die Menschen sich in der Pandemie zurückhalten.

Erkrankungszahlen an COVID-19 pro Wochen und 100.000 Einwohner („Wocheninzidenz“) bezogen auf die Bewohnerdichte der jeweiligen Region (county) in den USA Quelle: Lindsey M. Duca et al im MMWR, veröffentlicht vom CDC

Überraschende Daten zu COVID-19: In den USA erkranken mehr Personen in ländlichen Gebieten als in städtischen (Metropolen). Auch aus Deutschland kommen immer wieder Meldungen, dass dünn besiedelte Regionen wie der Landkreis Hildburghausen in Thüringen mit Wocheninzidenzen von über 400 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner oder der Landkreis Tuttlingen in Baden-Württemberg mit 276 Erkrankungen (Stand: 26.11.2020) auffallen.

Coronainfektionen in Berlin: 7-Tages-Inzidenzen (pro 100.000 Einwohner) in Berlin. Auf der x-Achse sind die Kalenderwochen aufgetragen, auf der y-Achse die Altersgruppen. Quelle: SurvNet des RKI

Die Zahlen für Berlin sind weit dramatischer. Für die Jugendlichen von 15-19 Jahre liegt der Wert bei 390, in Berlin Mitte gar bei 637. Es erstaunt nicht, dass unter diesen Umständen 5% aller Berlinere Schüler in Quarantäne sind Und dennoch: Einfache Erklärungen greifen nicht.

Nach fast einem Jahr in der Pandemie ist an eine beginnende Herdimmunität nicht zu denken. Weder bei uns, noch in Spanien oder Italien. Auch das stark gebeutelte Amerika ist weit davon entfernt, wie eine sehr gut gemachte Studie von Kristina L. Bajema und Mitarbeiter zeigt. Die Zahl der Amerikaner, bei denen im Serum Antikörper gegen das SARS-CoV-2 nachgewiesen wurde, schwankt stark. In den meisten Staaten liegt die Rate unter 10%, in vielen sogar unter 1%. Nur in New York, das vor Monaten heftig gebeutelt wurde, waren es fast 25%. Und das ist noch weit davon entfernt, eine Immunität zu vermitteln. Dazu müssten mindestens 70% einer Population mit dem Virus – oder einer perfekten Impfung – in Kontakt gekommen sein. Es liegt weiterhin ein langer Weg vor uns.

Häufigkeit der stationären Behandlung von Kindern mit COVID-19 in deutschen Kliniken. Quelle: DGPI

In den letzten Wochen ist die Zahl der Kinder, die wegen COVID-19 stationär  behandelt werden musste rasant angestiegen. Die Zahl der wöchentlichen Fälle lag in der letzten Woche bei 16 Kindern. Der bisher höchste Wert mit 39 Meldungen datiert aus der letzten Oktoberwoche. Nicht alle Kliniken in Deutschland melden die COVID-19-Fälle. Dennoch fällt eine hohe Konzentration für Baden-Württemberg in Stuttgart und Freiburg auf.

Stationäre Aufnahme von Kindern in eine deutsche Klinik: Altersverteilung. Quelle: DGPI

Interessant ist auch die Altersverteilung: Über ein Drittel aller betroffenen Kinder sind Säuglinge, also jünger als ein Jahr. Wenn also von „Risikogruppen“ gesprochen wird, sollte auch an die Kleinsten gedacht werden, deren Immunsystem zwar sehr anpassungsfähig, aber eben auch unerfahren ist. Der Anteil der Jugendlichen (grüne Flächen) an den COVID-19-Erkrankungen ist deutlich geringer.

Praxisindex Baden-Württemberg: er spiegelt die Zahl der Patienten wieder, die sich wegen Atemwegsinfekten in einer Praxis vorgestellt haben. Quelle: AG Influenza

Alle reden von Corona. Das ist auch richtig. Gemessen an den Erkrankungen mit dem SARS-CoV-2 spielen andere Infektionen im Moment im Ländle eine untergeordnete Rolle. Das zeigt die aktuelle Graphik für die Praxisbesuchen wegen Atemwegsinfektionen (rote Kurve). Inzwischen ist der Tod an COVID-19 sogar die häufigste Todesursache, vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Krebs. Alles Querdiskutieren kann diese Zahlen nicht ändern.

Was geht in der Welt rum? Neben der Corona-Pandemie ist für tropische Länder das Dengue-Fieber eine Geisel. Die Tödlichkeit dieser Erkrankung ist bei weitem nicht so hoch. Aber die Erkrankung ist dennoch für die armen Menschen dieser Regionen sehr belastend. Aus Indien wurden bis Ende September 16.439 Fälle gemeldet, darunter 12 Todesfälle. Diese Häufigkeiten werden in der momentanen Regenzeit noch deutlich ansteigen. Eine Therapie oder eine Impfung gegen das Dengue-Fieber sind nicht in Sicht.

Ich wünsche Ihren Kindern und Ihnen ein angenehmes Wochenende, bleiben Sie konsequent und gesund, Ihr

Haben wir zu viele Krankenhäuser?

Eine Studie der Bertelsmann-Stiftung fordert, die Zahl der Kliniken in Deutschland von momentan 1400 auf unter 600 zu senken. Durch die Bündelung der Fachkompetenz an weniger Standorten ließen sich, so die Autoren, viele Komplikationen und Todesfälle vermeiden. Letztlich würde durch die Schließung der zumeist kleinen Kliniken die Qualität der Patientenversorgung insgesamt verbessert.

Zahl der Krankenhausbetten pro 1000 Einwohnern in OECD-Ländern. Foto: Handelsblatt

Zu diesem Thema haben sich inzwischen viele Ökonomen und Patientenverbände geäußert, das zuständige Bundesministerium für Gesundheit hält sich bislang zurück. Manche Stimmen vermuten, dort sei man froh, dass diese Diskussion angekurbelt würde. Denn die hoch gepriesenen Fallpauschalen der Kliniken, hätten nicht gehalten was sie versprachen: Das Gesundheitssystem wird immer teurer. Preistreiber Nummer 1 sind die Kliniken.

In der Tat gibt es in Deutschland pro 1000 Patienten mehr Krankenhausbetten als in den meisten Ländern anderer OECD-Staaten.

Das Gesundheitswesen in Deutschland ist sehr komplex aufgebaut und unterscheidet sich in vielen Details von dem anderer Länder in Europa. Um die Frage nach der richtigen Anzahl von Kliniken zu beurteilen sind einige Faktoren zu beachten:

  • Die Krankenhäuser in Deutschland sind dual finanziert: die Investitionskosten tragen die Bundesländer, die Behandlungskosten werden über die Fallpauschalen mit den Krankenkassen finanziert.
  • Untersuchungen zeigen, dass die Bundesländer die Investitionskosten seit 1991 um 0.5 Milliarden Euro zurückgefahren haben. In den vergangenen 28 Jahren trat damit faktisch ein Wertverlust von 50% ein.
  • In der Folge sind viele kleinere Krankenhäuser sowohl apparativ wie personell nicht ausreichend ausgestattet, weil sie quer-finanzieren müssen: Geld, das aus Behandlungen eingenommen wird, fließt teilweise in Investitionen (z.B. den Kauf eines MRT), die eigentlich von den Ländern getragen werden müssten.
  • Krankenhäuser versuchen, über lukrative Behandlungen die Einnahmen aus den Behandlungen zu steigern. In Chefarztverträgen werden z.B. Orthopäden gezwungen, Mindestmengen für gewisse Untersuchungen (wie Gelenkspiegelungen) zu erbringen.
  • Diesen Investitionsstau in Kliniken gleichen in vielen Fällen die Kommunen aus, wodurch Geld in anderen Bereichen der regionalen Infrastruktur (z.B. Bäder, Fahrradwege) fehlt.

Aus Sicht des Patienten ist die schnelle Erreichbarkeit des Gesundheitssystems wünschenswert. In einem Flächenstaat wie Deutschland ist das in vielen ländlichen Regionen schon heute nur begrenzt gegeben.

  • Das Gesundheitssystem als solches ist ebenfalls dual aufgebaut. Einerseits die ambulante Versorgung: Arztpraxen, Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und Praxen für Physiotherapie, Logotherapie und Ergotherapie. Zum anderen die stationäre Behandlung in den Krankenhäusern. 
  • Die politische Forderung ist: jeder Patient muss in 30 Minuten die nächste Klinik der Grundversorgung erreichen können. Das ist bis heute – selbst bei 1400 Krankenhäusern – nicht gegeben. 
  • Der Wunsch des Patienten ist eine medizinisch optimale Behandlung rund um die Uhr.
  • Für die Krankenhäuser und die ambulante Versorgung stehen nur begrenzt Mitarbeiter zur Verfügung. Dadurch ist gerade auf dem Land die Versorgung auch mit Hausärzten schon heute teilweise schwierig. Und auch Krankenhäuser tun sich schwer, alle Stellen mit qualifiziertem Personal zu besetzen. 

In der Gesamtsicht wird klar: Durch Drehen an einer einzigen Schraube werden sich enorme Veränderungen für das gesamte System ergeben. Wirtschaftlich betrachtet ist die Schließung mancher Krankenhäuser sicher sinnvoll. Wenn deren Personal dann an die anderen Krankenhäuser geht, würde auch deren Qualität gesteigert werden. Für Städte erscheint das auf den ersten Blick halbwegs umsetzbar. Der Patient muss einfach in eine andere Richtung fahren, aber die Erreichbarkeit der Klinik ist die gleiche. Auf dem Land wird das bedeutend schwieriger. Dort fehlen neben Hausärzten insbesondere Fachärzte. Wenn das regionale Krankenhaus verschwindet, fühlt der Patient auf dem Land sich sozial abgehängt. Er hat schon keinen Autobahnanschluss, keinen Bahnhof – oder gar einen Stundentakt per ÖPNV zur nächsten Stadt – und ein Opernhaus schon gar nicht. Da hängt also viel Emotion am regionalen Krankenhaus. Die Schließung von Krankenhäusern kann also nur gelingen, wenn im gleichen Zuge die ambulante Behandlung vor Ort verbessert wird.

Bleibt am Schluss die Frage: Wie können Politik oder Fachverbände (z.B. Kassenärztliche Vereinigung) Ärzte und medizinische Fachkräfte motivieren, die Versorgung von Einwohnern wunderschöner Schwarzwaldtäler zu übernehmen?. Was kann die medizinischen Fachkräfte bewegen, dort zu leben und zu arbeiten und nicht im lieblichen Freiburg?

Es braucht vermutlich mehr als einen starken Fachminister, um die verschiedenen Interessen miteinander in Einklang zu bringen.

Zweiklassenmedizin – Version 3.0

Seit den letzten Bundestagswahlen steht das Thema „Zweiklassenmedizin“ wieder im medialen Fokus. Und es ist üblich, dass Politiker schnell Position beziehen. Hört sich auch gut an, wenn man gegen Zweiklassenmedizin ist. Wer würde schon dafür plädieren?

Zwei Klassen gibt es bei der Bundesbahn. Bei der Lufthansa sind es bereits vier. Und in der Medizin? Streng genommen haben wir wesentlich mehr Klassen, nur dass die Grenzen sehr unscharf sind. Zunächst einmal sind 86.2% der Bevölkerung in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert, hingegen sind 10.6% Privatversicherte. Die weiteren 3.2% sind entweder nicht versichert oder gehören zu eine speziellen Minderheit, die anderweitig versichert ist.

Wenn wir die zwei führenden Versicherungsgruppen (gesetzliche Krankenkasse (GKV) und Privatversicherung (PV)) betrachten, zeigen sich viele Unterschiede. Bei Privatpatienten wird jede einzelne Leistung beim Arztbesuch vergütet. Bei den gesetzlich Versicherten (AOK, Techniker u.a.) hat der EBM (Einheitlicher Bewertungsmaßstab – kurz: die Gebührenordnung für Kassenpatienten) vereinfacht dargestellt eine Flat-Rate geschaffen. Mit dem ersten Arztbesuch im Quartal ist die meiste Vergütung dem Arzt bereits zugeflossen. In der Summe stellt sich ein Arzt bei Privatpatienten somit besser, weil jeder Arztbesuch mit einer Vergütung verbunden ist. Für den Privatpatienten kann in einzelnen Fällen aus dem gleichen Grund auch ein Zuviel an Diagnostik/ Therapie erfolgen – das ist die Kehrseite.

Das macht die Mehrheit der Ärzte nicht. Ihnen ist Geld – wie allen Berufsgruppen – auch wichtig. Aber vor allem die Gesundheit ihrer Patienten, die sich ihnen anvertraut haben. Vertrauen ist in der Medizin die zentrale Kategorie.

Schwieriger wird es bei reinen Privatärzten. Viele von ihnen sind als Ärzte gestartet, die Patienten aller Kassen behandelten. Nachdem sich ein gewisser Erfolg einstellte, haben sie die Türen für die „Kassenpatienten“ geschlossen. Das hinterlässt dann sehr Wohl ein „G’schmäckle“, wie man in unserem Ländle sagt.

Es kann letztlich auch nicht angehen, dass die Gemeinschaft aller Menschen in Deutschland für das Medizinstudium finanziell aufkommt, um dann eine grössere Zahl an Ärzten – die Privatärzte – nicht aufsuchen zu dürfen. Das geht gar nicht, würden Jugendliche heute sagen. Es wäre konsequent, von Ärzten mit Privatpraxis einen Großteil der Kosten des Studium (das sind insgesamt ca. 200.000 € pro Student) zurückzuverlangen, denn sie stehen der Allgemeinheit ja nicht zur Verfügung.

Es gibt aber noch weitere Aspekte. Alle Kassenpatienten zahlen abhängig vom Einkommen ihre Beträge. Dennoch haben Patienten in der Stadt oftmals 50% mehr Ärzte zur Verfügung als auf dem Lande (Stadt-Land-Gefälle). In Berlin gibt es massive Unterschiede innerhalb der Stadt. Wer prima versorgt werden möchte muss nach Zehlendorf, wer in Neukölln lebt muss sich bescheiden. Dort gibt es für zum Beispiel Patienten weniger als halb so viele Orthopäden (Reich-Arm-Gefälle). Bei den Kinderärzten sieht es ähnlich aus.

Arztdichte in OECD-Ländern im Jahre 2000 und 2015. Der Durchschnitt liegt in der OECD bei 6.9 Arztbesuchen pro Jahr. Das Maximum (links) in Südkorea bei 16.0, die Schweiz liegt bei 3.9. Foto: OECD

Immer wieder kommt im Zusammenhang mit dem Thema „Zweiklassenmedizin“ auf, dass ein Termin beim Arzt so schwer zu bekommen sei. An diesem Punkt verlässt viele Politiker – so sie wiedergewählt werden wollen – der Mut, auch den Patienten mal auf den Zahn zu fühlen. Wie oft geht ein Deutscher im Durchschnitt pro Jahr zum Arzt? Laut OECD war jeder Deutsche im Jahr 2015 10 Mal beim Arzt (andere Statistiken sagen sogar 18 Mal, wobei hier auch Rezeptausgaben und Telefonate als „Besuch“ gewertet werden). Wie die nebenstehende Graphik der Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) zeigt, sind es in den nordischen Ländern nur 3 bis 4 Arztkontakte pro Jahr. In diesen Ländern ist die Lebenserwartung jedoch deutlich höher als in unserem Lande. Behandeln die Ärzte langfristig günstiger? Haben die Menschen bessere Lebensbedingungen? Sicher ist eines: Gezielte Arztbesuche führen zu besserer medizinischer Qualität. Davon profitieren chronisch Kranke, die auf den Arzt angewiesen sind und bei Verschlechterungen nicht wochenlang warten können. Kleinigkeiten können wir auch der Natur überlassen.

Vermutlich bleibt das Thema „Zweiklassenmedizin“ uns erhalten. Leider in einer Kurzform, die dem Problem nicht gerecht wird. So wie es jetzt behandelt wird, geht es eher darum Neid zu pflegen. Sinnvoller wäre, die genannten Aspekte zu diskutieren um das Gesundheitssystem in Deutschland effektiver zu gestalten. Es sind einfach mehr als 2 Klassen betroffen. Nennen wir es besser Mehrklassenmedizin über die wir diskutieren sollten.