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Schlafapnoe bei Kindern: Ist die Entfernung der Mandeln günstig?

Über die letzten 50 Jahre hat sich die Einstellung zu den Mandeln – medizinisch: Tonsillen – enorm verändert. Zum einen wurde deren Bedeutung als Immunorgan immer besser verstanden. Zum anderen ging mit neuen diagnostischen Untersuchungsmöglichkeiten die Rate an Mandeloperationen (Tonsillektomie bzw. Adenotonsillektomie) deutlich zurück.

Wenn Kinder viele Infekte durchmachen, sind ihre Tonsillen (Mandeln) im Rahmen der Abwehr bedeutsam. In den Tonsillen sitzen Scharen von Immunzellen, die sich mit den Erregern im Nasen-Rachenraum auseinandersetzen. Bei einigen der Kinder führt dieser Kampf der Immunzellen zu Vernarbungen in den Mandeln und damit schließlich zu deren Vergrößerung. Diese Mandelvergrößerung (Tonsillenhyperthrophie) kann so erheblich sein, dass bei offenem Mund nur die Mandeln und nicht der Rachen zu sehen ist: als kissing tonsils  bezeichnen die amerikanischen Ärzte den Zustand, wenn die linke und die rechte Mandel sich fast permanent berühren.

Das hat Folgen. Zum einen fällt es Kindern schwerer, voluminöses Essen (wie Pommes) zu schlucken. Noch schlimmer ist, dass diese großen Mandeln im entspannten Zustand im Schlaf nach hinten Fallen und die Atemwege verengen. Das führt häufig zu enormem Schnarchen und auch zur kompletten Verlegung der Atemwege mit Atemaussetzern. Zum Glück wehrt sich das Gehirn und lässt das betreffende Kind in dieser Not erwachen. Aber die entspannende Ruhe der Nacht ist weg und Kinder durchleben eine Achterbahnfahrt zwischen Entspannung und  Atemnot mit der Folge, dass sie sich nachts kaum erholen und an Tagesmüdigkeit, Kopfschmerzen und Lernschwäche leiden.

Für Erwachsene und Schulkinder sind diese Prozesse recht gut untersucht, für Kleinkinder mit vielen Infekten jedoch nicht. Klar ist bislang nur, dass die schwere obstruktive Schlafapnoe – kurz OSA – (so nennt sich dieser Zustand) in erster Linie durch Entfernung der Gaumen- und Rachenmandeln (Adenotonsillektomie – ATE) behandelt werden sollten.

Eine neue Arbeit von J Fehrm und Kollegen aus den HNO Kliniken von Uppsala und Stockholm (Schweden) beschäftigt sich mit den obstruktiven Schlafapnoen von leichten bis mittlerem Grad in der Altersgruppe von 2 bis 5 Jahren. Es zeigte sich in einer kleinen Gruppe von 60 Kindern, dass Kinder nach ATE spürbare Verbesserungen der Lebensqualität aufwiesen gegenüber denen, bei denen zugewartet wurde. Ebenso wurde bei den mittelgradigen OSA ein Rückgang der Atemaussetzer gefunden.

Die Autoren kommen zum Schluss, dass eine beobachtende Haltung – „watchful waiting“ für sechs Monate möglich sei. Diese könne jedoch mit dem Risiko von nächtlichen Symptomen, Verhaltensauffälligkeiten und einer beeinträchtigen Lebensqualität für die jungen Kinder verbunden ein.

Schlafstörungen im Kindesalter

Viele Menschen klagen über einen schlechten Schlaf, wenn man sie morgens direkt danach fragt. Dass auch Kinder und Jugendliche davon betroffen sein können, ist deutlich weniger bekannt. Kinder mögen sich manchmal schlecht fühlen, sie jammern oder zicken herum. Warum sie das machen, bleibt ihnen selbst und der Umgebung aber oft unklar. Gerade kleine Kinder nehmen den schlechten Schlaf nicht so deutlich wahr, weil sie meist keine Vergleichsmöglichkeit haben und auch sprachlich oft nicht in der Lage sind, ihr Empfinden zu beschreiben. Dazu braucht es häufig den Kinder- und Jugendarzt, der einen ersten Verdacht hat und Experten zu Rate ziehen kann.

Abbildung 1. Schlafdauer in Abhängigkeit vom Alter (nach Iglowstein, 2003). Foto: Schlarb, Universität Bielefeld

Zunächst stellt sich die Frage: Wie lange schläft ein Kind? Das ist altersabhängig und recht gut erforscht. Wie die nebenstehende Graphik (Abbildung 1) zeigt, gibt es gerade bei Säuglingen und Kleinkindern sehr große Unterschiede in Bezug auf die Schlafdauer. Im Alter von 6 Lebensmonaten ist beispielsweise eine Schlafdauer von 8.8 Stunden am Tag ebenso noch normal, wie eine von 13.2 Stunden.

Abbildung 2. Einschlaf- und Durchschlafstörungen bei Kindern und Jugendlichen in Abhängigkeit vom Alter. Foto: Schlarb, Universität Bielefeld

Schlafstörungen können sich als Einschlaf- und/oder Durchschlafstörungen zeigen. Diese sind im Kindesalter nicht so selten, wie man zunächst vermuten würde (siehe Abbildung 2). Säuglinge sind besonders betroffen und Jugendliche auch, wie Frau Prof. Dr. Schlarb aus Bielefeld beim Kongress der deutschen Kinderärzte (DGKJ) in Leipzig betonte.

Hinweise auf Schlafstörungen können gerade bei grösseren Kindern und Jugendlichen vom Patienten selbst kommen. Ansonsten können Tagesmüdigkeit, Lustlosigkeit, aber auch Unruhe und Konzentrationsstörungen auf die Diagnose hinweisen. Sogar aggressives Verhalten kann ein Hinweis auf chronischen Schlafmangel sein. Ein Schlafprotokoll, die eingehende Untersuchung durch den Kinder- und Jugendarzt sowie in Einzelfällen spezielle Untersuchungen wie die Polysomnographie sind in der Lage, die zugrunde liegende Problematik zu klären. Dabei kommen als Ursache psychische Belastungen häufig vor, aber auch obstruktive Störungen der Atmung mit und ohne Schnarchen (Schlafapnoe-Syndrom) und Stoffwechselerkrankungen (Schilddrüsenerkrankungen, Eisenmangel u.a.).

Eine zentrale Ursache für Schlafstörungen unter Jugendlichen stellt das Smartphone dar. So zeigte eine Studie von A. Schweizer und Kollegen aus Lausanne (Schweiz) im letzten Jahr, dass Kinder, die ein Smartphone erhalten in der Folge weniger schlafen und mehr Schlafprobleme haben. Klar ist, Jugendliche müssen heute nahezu ein Smartphone haben, um in der Peer-Group dazu zu gehören (über die verschiedenen „sozialen“ Medien). Aber es ist für sie auch wichtig, den Umgang mit diesem Gerät zu lernen und dabei auf die Hilfe der Eltern setzen zu können. Auch wenn dann der Satz fällt „Mama/ Papa du nervst“. Gelegentlich ist das eben ein Teil elterlicher Fürsorge.

Manchmal sind es gut bekannte Faktoren, die zu Schlafstörungen führen. Diese sollten soweit möglich vermieden werden:

  • Elektronischer Medienkonsum (TV, Smartphone, Internet, Spielekonsolen), besonders in den Stunden vor dem Zubettgehen. Dabei ist auch das Blaulicht ein weiterer störender Faktor, der soweit möglich ausgeschaltet werden sollte.
  • Anregende Getränke / Genussmittel: Kaffee, Schwarztee, Energy-Drinks, Alkohol, schwarze Schokolade
  • Umgebungsfaktoren: Hitze, Kälte, Lärm, Nässe
  • Stress, Hektik, Streit, Schlaf erzwingen wollen, Prüfungen
  • zu hohe Anspannung vor dem Schlaf (Sport, Krimi u.ä.)
  • zu langer Tagesschlaf

Günstig hingegen sind folgende Maßnahmen:

  • keine technischen Medien im Schlafzimmer
  • ab 15 Uhr keine anregenden Getränke oder Genussmittel
  • Dunkler, gut temperierter (um die 16 Grad) und ruhiger Schlafraum
  • ruhige Tätigkeiten in den letzten 2 Stunden vor dem Zu-Bett-Gehen
  • Nap (oft „powernap“ genannt) tagsüber, aber unter 20 Minuten Dauer