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Schlafapnoe bei Kindern: Ist die Entfernung der Mandeln günstig?

Über die letzten 50 Jahre hat sich die Einstellung zu den Mandeln – medizinisch: Tonsillen – enorm verändert. Zum einen wurde deren Bedeutung als Immunorgan immer besser verstanden. Zum anderen ging mit neuen diagnostischen Untersuchungsmöglichkeiten die Rate an Mandeloperationen (Tonsillektomie bzw. Adenotonsillektomie) deutlich zurück.

Wenn Kinder viele Infekte durchmachen, sind ihre Tonsillen (Mandeln) im Rahmen der Abwehr bedeutsam. In den Tonsillen sitzen Scharen von Immunzellen, die sich mit den Erregern im Nasen-Rachenraum auseinandersetzen. Bei einigen der Kinder führt dieser Kampf der Immunzellen zu Vernarbungen in den Mandeln und damit schließlich zu deren Vergrößerung. Diese Mandelvergrößerung (Tonsillenhyperthrophie) kann so erheblich sein, dass bei offenem Mund nur die Mandeln und nicht der Rachen zu sehen ist: als kissing tonsils  bezeichnen die amerikanischen Ärzte den Zustand, wenn die linke und die rechte Mandel sich fast permanent berühren.

Das hat Folgen. Zum einen fällt es Kindern schwerer, voluminöses Essen (wie Pommes) zu schlucken. Noch schlimmer ist, dass diese großen Mandeln im entspannten Zustand im Schlaf nach hinten Fallen und die Atemwege verengen. Das führt häufig zu enormem Schnarchen und auch zur kompletten Verlegung der Atemwege mit Atemaussetzern. Zum Glück wehrt sich das Gehirn und lässt das betreffende Kind in dieser Not erwachen. Aber die entspannende Ruhe der Nacht ist weg und Kinder durchleben eine Achterbahnfahrt zwischen Entspannung und  Atemnot mit der Folge, dass sie sich nachts kaum erholen und an Tagesmüdigkeit, Kopfschmerzen und Lernschwäche leiden.

Für Erwachsene und Schulkinder sind diese Prozesse recht gut untersucht, für Kleinkinder mit vielen Infekten jedoch nicht. Klar ist bislang nur, dass die schwere obstruktive Schlafapnoe – kurz OSA – (so nennt sich dieser Zustand) in erster Linie durch Entfernung der Gaumen- und Rachenmandeln (Adenotonsillektomie – ATE) behandelt werden sollten.

Eine neue Arbeit von J Fehrm und Kollegen aus den HNO Kliniken von Uppsala und Stockholm (Schweden) beschäftigt sich mit den obstruktiven Schlafapnoen von leichten bis mittlerem Grad in der Altersgruppe von 2 bis 5 Jahren. Es zeigte sich in einer kleinen Gruppe von 60 Kindern, dass Kinder nach ATE spürbare Verbesserungen der Lebensqualität aufwiesen gegenüber denen, bei denen zugewartet wurde. Ebenso wurde bei den mittelgradigen OSA ein Rückgang der Atemaussetzer gefunden.

Die Autoren kommen zum Schluss, dass eine beobachtende Haltung – „watchful waiting“ für sechs Monate möglich sei. Diese könne jedoch mit dem Risiko von nächtlichen Symptomen, Verhaltensauffälligkeiten und einer beeinträchtigen Lebensqualität für die jungen Kinder verbunden ein.

Appendizitis – und doch keine Operation?

Für viele Menschen ist die „Blinddarmentzündung“ ein großer Schrecken. Blinddarm? Der ist eigentlich gar nicht betroffen, das deutsche Wort ist irreführend. Entzündet ist der Wurmfortsatz des Blinddarmes, also ein kleines Anhängsel (lateinisch: Appendix). Deswegen bleiben wir mal beim medizinischen Wort für das Problem: Appendizitis – also Entzündung des Anhängsels.

Üblicherweise wird eine Appendizitis chirurgisch behandelt. Die Operation erfolgt entweder klassisch über einen Unterbauchschnitt oder laparoskopisch, also mit Hilfe einer Optik (meist über einen kleinen Schnitt im Nabelbereich) und zwei weitere kleinste Schnitte am rechten Unterbauch, über die die Arbeitsgeräte eingeführt werden.

Schon länger gibt es Berichte über eine Behandlung der Appendizitis ohne Operation. Hierbei werden Antibiotika eingesetzt, um die Entzündung des Wurmfortsatzes in den Griff zu bekommen und damit einen chirurgischen Eingriff vermeiden zu können. Nun liegt eine gute Studie aus dem renommierten JAMA (Journal of the American Medical Association) vor.

Die Autoren der Studie um Peter C. Menneci aus den USA untersuchten 1068 Kinder und Jugendliche (7-17 Jahre) mit unkomplizierter Appendizitis aus 10 verschiedenen Kliniken in 7 Bundesstaaten. Von ihnen wählten 370 Kinder bzw. ihre Eltern (35%) die nicht-operative Behandlung mit Antibiotika. Nach einem Jahr konnten über 75% aller Patienten kontrolliert werden. Dabei zeigte sich, dass von den Kindern mit Antibiotikatherapie 67.1% nicht operiert werden mussten. Darüber hinaus hatten sie weniger Fieber als die operierten Kinder und der Aufenthalt in der Klinik war kürzer (6.6 Tage gegenüber 10.9 Tagen).

Für die unkomplizierte Appendizitis scheint die konservative Therapie mit Antibiotika eine echte Alternative zur chirurgischen Intervention zu sein.

Phimose

Ein Dauerthema bei bei den Vorsorgeuntersuchungen für der Jungen ist die Vorhautverengung, die Phimose, wie wir Ärzte sagen.

Wie entsteht eine Phimose?

Zwischen der 8. und 16. Woche der Embryonalentwicklung schiebt sich eine Haut über die Eichel des Penis (glans penis), die sich in der Spitze vereint. Das ist der Beginn der Abdeckung der Eichel durch die Vorhaut. Sie tritt bei praktisch allen Jungen als normales Phänomen auf. Die Verklebung der Vorhaut mit der Eichel löst sich langsam zum Ende der Schwangerschaft. Dieser Prozess zieht sich lange hin, so dass bei der Geburt nur bei 4% der Buben die Vorhaut über die Eichel zurückgezogen werden kann. Die Vorhautverklebung bei Geburt ist also etwas Normales. Bei der Hälfte der Jungen gelingt es zu diesem Zeitpunkt nicht, überhaupt den Ausgang der Harnröhre einzusehen.

Was ist eine Phimose?

Das ist der Knackpunkt, über den Mediziner lange schon diskutieren und bis heute zum Teil unterschiedlicher Auffassung sind. Klar ist, dass die Rückbildung der Vorhaut teilweise schon vor der Geburt beginnt. Wichtig ist folgende Unterscheidung:

Physiologische Phimose. Hierbei ist die Eichel von der Vorhaut bedeckt, ohne dass es zu einer Behinderung des Harnflusses kommt. Dieser normale (physiologische) Vorgang kann sich unterschiedlich lange hinziehen. Bis zum Alter von 3 Jahren hat sich die Vorhaut bei 90% der Jungen bereits ausreichend zurückgebildet. Im Alter von etwa 13 Jahren liegt diese Quote bei 99% (laut Untersuchungen aus Dänemark):„Was mit 7 Monaten wie eine nadelförmige Öffnung aussieht wird mit dem 17. Lebensjahr ein weiter Kommunikations-Kanal sein“, so ein dänischer Experte. Bis zur Pubertät besteht in der Regel also keine Eile. Bis dahin schützt die Vorhaut den Eingang der Harnröhre vor Infektionen (wie bei der Windeldermatitis). Und, nur bei sehr wenigen Jungen besteht überhaupt Handlungsbedarf.

Pathologische Phimose. Krankhaft ist eine Phimose dann, wenn die Vorhaut auf Grund von Vernarbungen nicht mehr zurückzuziehen ist. Diese Vernarbungen entstehen als Folge von Infektionen und Entzündungen der Vorhaut. In einigen Fällen enstehen diese Entzündungen durch Manipulationen an der Vorhaut im Versuch, die Vorhaut – zu früh! – über die Eichel schieben zu wollen. Diese pathologische Phimose bedarf einer Behandlung beim Urologen oder Kinderchirurgen.

Welche Therapie gibt es?

In vielen Fällen kann eine Verengung der Vorhaut konservativ mit Hilfe einer cortisonhaltigen Creme (über 4-8 Wochen) behandelt werden. Wann und wie die Behandlung gemacht wird, kann die/der Kinderärztin/-arzt je nach Befund entscheiden. In einer Übersichtsarbeit (Cochrane Review) konnten Gladys Moreno und Mitarbeiter von der Pontificia Universidad Católica de Chile in Santiago nachweisen, dass bei bei 84% der behandelten Buben (Durchschnittsalter 6 Jahre) eine zumindest teilweise Rückbildung der Verengung nachgewiesen werden konnte. Eine vollständige Auflösung der Phimose konnte bei erstaunlichen 62.6% aller Buben erreicht werden.

Wann sollte eine Phimose operiert werden?

Wie angedeutet, gibt es da leicht unterschiedliche Interpretationen. Eine Publikation aus Dänemark (in Englisch) zeigt, dass Operationen (medizinisch: Zirkumzision) eher selten erforderlich sind und in der Mehrheit eher ältere Jungen (Durchschnittsalter 10.1 Jahre) betreffen. Die neue Lehrmeinung gibt folgende Anhaltspunkte.

  • narbige Phimose (oft ausgelöst durch aktives Zurückziehen der Vorhaut – was unbedingt zu unterlassen ist !)
  • beim Lichen sclerosus et atrophicus (eine Erkrankung der Vorhaut bzw. bei Mädchen der Vulva häufig auf der Basis einer lokalen Autoimmunerkrankung)
  • Blasenentleerungsstörung mit Ballonierung der Vorhaut bei der Miktion (Pinkeln)

Im Einzelfall sollte der Penis von einer/m erfahrenen Kinder- und Jugendärzt/in untersucht werden. Auch eine „Einengung“ ist immer relativ, je nachdem wie groß der Penis bzw. wie alt der Junge ist. Bei jeder Vorsorge schauen die Ärzt/innen die Genitalien an. Ganz besonders wichtig ist hier natürlich die J1 (Jugendgesundheitsberatung) bzw. U10 in der Pubertät, bei der letztlich die Entscheidung zur Operation fallen sollte.

Pflege der Vorhaut

Wie das Genitale gepflegt werden sollte, ist noch oft vielen überlieferten Mythen unterworfen. Es ist wichtig, dass die Kinderärzt/innen dieses Thema aktiv bei der Vorsorgeuntersuchung aufgreifen (auch für das Genitale der Mädchen). Für die Jungens gilt:

  • Penis und Vorhaut werden im Neugeborenen- und Kindesalter ebenso gewaschen, wie die übrigen Hautbereiche. D.h., es kommen sanfte, für Kinder geeignete Seifen zum Einsatz
  • Häufiges Wechseln der Windeln ist wichtig, um Entzündungen im Windelbereich vorzubeugen
  • Die Vorhaut sollte zart und sanft mit Wasser und/oder Seife gereinigt werden. Soweit es mit zarten Bewegungen möglich ist, darf die Vorhaut zurückgestreift werden. Ein Zurückziehen unter Zug und Druck muss unterbleiben! Nach dem Waschen sollte die Vorhaut wieder nach vorne gestreift werden, um die Eichel zu bedecken.
  • Sollte der Junge beim Wickeln Wasser lassen, beobachten Sie, ob sich die Vorhaut dabei ballonartig aufweitet. Sollte dies der Fall sein, ist eine ärztliche Untersuchung wichtig.

Eine angemessene Pflege des männlichen Genitales hilft, viele unnötige Operationen an der Vorhaut zu vermeiden.

Beschneidung von Jungen: noch viel zu oft praktiziert

Für die Beschneidung von Mädchen haben wir in Deutschland seit wenigen Jahren juristisch klare Verhältnisse: sie ist seit 2012 gemäß §226a StGB verboten.

Für Jungen gibt es den § 1631d BGB, der eine Beschneidungserlaubnis für Jungen vorsieht. Eine klare Ungleichbehandlung der Geschlechter. Und zudem auch ohne medizinische Grundlage. In Absatz 2 wird ausdrücklich festgelegt, dass auch Nicht-Ärzten diesen Eingriff bei Säuglingen unter 6 Monaten zulassen.

Man mag es nicht glauben. Aber leider wird das Thema der Beschneidung von Jungen zwischen Medizin und Tradition geführt, die Argumente sind entsprechend häufig ausgrenzend und lassen kaum Platz für Diskussion. Dabei sind die rituellen Beschneidungen – ohne sie hier zu unterstützen – nur ein Teil des Problems. Das belegen Zahlen des Robert-Koch-Instituts mit seiner KIGGS-Studie von 2007. Dort waren 10.9% aller untersuchten Kinder im Alter von 0-17 Jahren beschnitten, davon 9.9% ohne Migrationshintergrund. Damit wird klar, dass auch die angeblich „medizinischen Gründe“ oftmals keine sind. Denn man geht davon aus, dass etwa 90% aller Beschneidungen medizinisch nicht gerechtfertigt sind, da die Verengungen mit konservativen Maßnahmen einfach zu beheben sind.

In einer Veröffentlichung im Kinder- und Jugendarzt, dem Fachorgan der deutschen Kinder- und Jugendärzte verweist die Autorin Renate Bernhard nochmals auf verschiedene Daten hin. Besonders eindrücklich sind die Zahlen der Kinderchirurgie des Elisabeth-Krankenhauses in Essen: Jungenbeschneidungen dort bis 2013 pro Jahr: 209 Operationen. In 2014 (181 = -13.8%, 2015 (31 = -85.2%) …. 2019: 10 Operationen = -95.2%.

Aus der Praxis weiß ich, dass viele Vorhautverengungen gar keine sind. So sind enge Vorhäute zunächst einmal normal („physiologisch“), wenn die Miktion (Blasenentleerung) unproblematisch ist. Die Vorhaut muss erst in der Pubertät komplett über die Eichel zu ziehen sein. Und selbst in diesem Alter kann mit medizinischen Begleitmaßnahmen und psychologischer Unterstützung eine Operation manches Mal vermieden werden, sollte sich ein junger Mensch erstmals in diesem späten Alter beim Kinderarzt- und Jugendarzt/-ärztin vorstellen.

Für Einzelheiten darf ich betroffene Kinder, Jugendliche und Eltern auf die Phimose-Leitlinie von 2015 verweisen. Hier sind die wichtigen Informationen klar hinterlegt.

In Dänemark ist geplant, für alle nicht-medizinischen Beschneidungen ein Mindestalter von 18 Jahren gesetzlich einzuführen. Eine Initiative ist auf dem besten Weg, in Kürze im dänischen Parlament behandelt zu werden. Ihre Initiatoren: „Man beschneidet keine gesunden Kinder“.